Яркие новости о том, что открыта новая таргетная терапия или разработано лекарство от орфанного заболевания, затмевают медицинские будни амбулаторного звена, где скрыт основной резерв для достижения целей нового нацпроекта «Продолжительная и активная жизнь».
Итоги федерального проекта «Персональные медицинские помощники» (ПМП) заложили основу для эволюционного изменения той части системы здравоохранения, в которой должна произойти перезагрузка паттернов взаимодействия врачей и пациентов. Итоги ПМП убедительны, но выяснилось, что дистанционная медицинская помощь эффективна только в случае полного и непрерывного вовлечения и пациента, и врача в процесс, а также сложных сценариев взаимодействия между ними.
Итоги реализации федерального проекта ПМП: эффективность компенсации напрямую зависит от вовлечённости врачей и пациентов в мониторинг.
На Х Телемедфоруме сессия 13 марта «Анализ реального опыта: возможна ли медицина на расстоянии?» собрала ведущих экспертов, которые отвечают за развитие дистанционных методов диагностики и лечения: телемедицины, СППВР, дистанционного мониторинга важных показателей здоровья. Самым быстро масштабируемым на всю страну, по словам замминистра Минздрава РФ Вадима Ванькова, станет именно дистанционный мониторинг. Согласно KPI федерального проекта «Национальная цифровая платформа "Здоровье"», к 2030 году 100 процентам пациентов с социально-значимыми хроническими неинфекционными заболеваниями будет доступен проактивный мониторинг состояния здоровья с использованием цифровых сервисов.
Интерес к результатам завершившегося федерального проекта ПМП и реализуемого сегодня в нескольких регионах проекта по мониторингу беременных пациенток велик. Это связано с убедительными клиническими результатами, зафиксированными как в государственном, так и в частном секторе здравоохранения. Однако чётких ответов на вопрос, чьими руками, за чей счёт и на каких платформенных решениях в короткие сроки будут развёрнуты всеохватные дистанционные сервисы, пока нет. Для ответов на эти вопросы был расширен экспериментально-правовой режим в отношении дистанционного мониторинга за состоянием здоровья беременных женщин, результатом которого будут подготовлены методические рекомендации, протоколы информационного взаимодействия, сформулированы предложения по изменению НПА.
В отношении дистанционного мониторинга пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом за методологию ведения пациентов отвечают профильные НМИЦы: за какими показателями следить, как реагировать и на какие отклонения от нормы, как корректировать терапию, как не терять пациента с радаров и т. д. Первые два федеральных центра участвовали в ПМП, и методические рекомендации они разработали. Выводы заслуживают внимания.
Первый заместитель генерального директора, заместитель генерального директора по научной работе ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е. И. Чазова» Минздрава России, член-корр. РАН, профессор, д. м. н. Филипп Палеев считает, что дистанционный мониторинг артериального давления — это фактически переход к профилактике острых состояний, который приведёт к снижению инвалидизации и смертности от ССЗ.
По данным центра, сегодня порядка 40% российских граждан имеют повышенное артериальное давление, из них стоящих на диспансерном наблюдении пациентов — в разы меньше. Это порядка 17 миллионов по данным 2023 года, а в 2024 году — около 20 миллионов человек. То есть «недообследованных» очень много, но логичнее начать с тех, кто уже с диагнозом.
По словам Филиппа Палеева, из них почти 80% имеют неконтролируемую артериальную гипертензию, и инструментов контроля за ней сегодня не так много: офисный контроль (измерение в медучреждениях), суточное мониторирование артериального давления и домашние системы у тех, кто находится на самостоятельном наблюдении. Больше всего данных, безусловно, может собираться именно в домашних условиях, но именно эти данные чаще всего оказываются неточными, потому что, как говорил известный киногерой доктор Хаус, «пациенты всегда врут».
Филипп Палеев выражается аккуратнее: «У нас большие проблемы, связанные с работой врача с этими данными и с результатами. То есть мы имеем проблему анализа данных». Именно поэтому пилотный проект был направлен на то, чтобы внедрить более правдивую систему в амбулаторной сети в рамках обязательного медицинского страхования. Пациентам в рамках пилотного проекта были предоставлены распределены тонометры с функцией автоматической передачи данных, которые отправляли результаты измерений в домашних условиях на платформу, разработанную Объединённой приборостроительной корпорацией (Ростех). Далее данные автоматически передавались в медицинские информационные системы медучреждений, к которым прикреплены пациенты. Обязательным элементом в проекте, который был поддержан грантом Фонда «Сколково», выступали специализированные информационные системы, которые обрабатывали эти данные.
Механика в самой клинике следующая: врач ставит пациента на дистанционное наблюдение за артериальным давлением, но не в состоянии следить в ежедневном режиме за данными, а получает информацию только тогда, когда с пациентом что-то не так. Для реализации такого формата, кроме отлаженного дистанционного сбора данных, нужна система их обработки и автоматизация поддержки принятия врачебных решений. Именно сервис на базе ИИ должен:
- обеспечивать интерактивную работу с пациентом;
- осуществлять независимый сбор данных и их анализ;
- формулировать задачи медицинскому персоналу и контролировать их выполнение.
Без включения в систему дистанционного мониторинга СППВР заявленная цель — снижение нагрузки на врачей с повышением эффективности контроля состояния пациентов — не будет достигнута. В данный момент таких систем в государственном сегменте здравоохранения мало.
Поучительными являются результаты исследования НМИЦ, в которых оценивалось, как врач воспринимает контроль давления при привычном способе ведения пациента по сравнению с дистанционным наблюдением. Оказалось, что «врут» не только пациенты — врачи явно переоценивают свою эффективность. Они субъективно утверждали в 83% случаев, что у пациента всё хорошо. При этом контроль давления в офисе показывал, что только у 63% действительно всё в порядке. Данные из дневника самонаблюдения оказались ещё хуже, чем при офисном измерении. Самым точным инструментом стал дистанционный мониторинг, который показал, что поначалу наблюдался положительный эффект, который со временем ослабевал. Тем не менее мониторинг показал истинную долю пациентов с неконтролируемой артериальной гипертонией — она составляла чуть больше 28%.
По мнению Филиппа Палеева, дистанционное наблюдение способно существенно снизить смертность — спасти порядка 6 тысяч жизней в год в возрасте от 45 до 75 лет с исходно неконтролируемой артериальной гипертензией. Для этого около 2,5 миллиона пациентов в год должны находиться на постоянном мониторинге. И, по мнению Филиппа Палеева, «без автоматизированных систем обработки и постановки задач эта история практически не реализуема».
Ведущий научный сотрудник Центра «Диабет и беременность», заведующая отделом прогнозирования и инноваций диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, к. м. н. Людмила Ибрагимова поделилась ещё более впечатляющими цифрами о том, как контроль за состоянием пациентов с диабетом может существенно повлиять на продолжительность и качество жизни.
Всемирная организация здравоохранения называет сахарный диабет главным неинфекционным заболеванием XXI века, потому что декомпенсация у пациента с диабетом 1 типа, например, отнимает почти 8 лет жизни. При недостаточном контроле пациенты с диабетом 2 типа теряют в среднем около двух лет потенциальной жизни. Также данные исследования показали, что при нецелевом уровне гликированного гемоглобина в течение года один пациент теряет до 100 дней жизни.
Поскольку большинство пациентов находятся в трудоспособном возрасте (от 30 до 64 лет), осложнения, больничные, инвалидизация и снижение активности напрямую влияют на экономику. Эти потери можно выразить в процентах от ВВП.
В федеральном проекте по диабету было включено 1 050 пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа, находящихся на разной терапии — как на таблетированной сахароснижающей терапии, так и на инсулинотерапии. Каждому пациенту был выдан глюкометр с функцией дистанционной передачи данных. Данные от пациента передавались через платформу персональных медицинских помощников и через медицинские организации — в центр дистанционного мониторинга, и уже заключение поступало в личный кабинет врача в медицинской информационной системе.
Наблюдение за пациентами с диабетом позволяет отчётливо выделить два ключевых фактора, влияющих на эффективность мониторинга:
- Данных по уровню глюкозы эндокринологу недостаточно для коррекции терапии. Крайне важно внесение дополнительной информации. Помимо уровня гликемии, эндокринологу нужна информация о приёмах пищи, дозировке инсулина, дополнительных неблагоприятных факторах, стрессах, активности. Это достаточно большой набор данных, сбор которых не автоматизирован на стороне пациента.
- Важна интерактивность взаимодействия с пациентом. В первую очередь — для повышения комплаентности с его стороны. Пациенту нужно анализировать каждый свой шаг: что он поел, как это повлияет на уровень гликемии, как рассчитать дозу инсулина, была ли физическая нагрузка и как она повлияет на уровень глюкозы. Человек устаёт от постоянного контроля за своим состоянием, от необходимости всё время что-то считать, учитывать свои действия, даже свои эмоции. Поэтому необходимо постоянно быть с ним на связи и дополнительно мотивировать его.
В итоге, в центре пришли к выводу: чтобы анализ данных был корректным, а рекомендации — персонализированными и выполнимыми, необходимо выстраивать сложный сценарий совместной работы врача и пациента.
Комплаентность пациента силами врачей обеспечить невозможно. ИИ-ассистенты врача — единственно возможное решение.
О том, что вовлечение пациента в коммуникацию во время дистанционного мониторинга напрямую влияет на эффективность, на цифрах продемонстрировал директор по развитию медицинской компании СберЗдоровье Александр Андреев.
Более полумиллиона пациентов уже прошли мониторинг по различным нозологиям на платформе СберЗдоровье, и более 100 тысяч устройств удалось реализовать компании за прошедшие три года работы.
Две модели мониторинга показывают разные результаты компенсации. Первая модель — без вовлечения пациента в программу — близка к модели ведения дневников. В основном пациент сам работает с платформой: ему приходят push-уведомления о необходимости проведения замеров, но при этом врач не связывается с пациентом при выявлении отклонений. Иногда предварительный отбор обращений осуществляет медицинский администратор, однако корректировка терапии врачом происходит редко и, как правило, в офлайн-режиме.
Вторая модель — с вовлечением пациента в программу. Врач полностью ведёт и сопровождает пациента: welcome-звонок с разъяснением пациенту правил и цели работы, далее стартует процесс замеров, затем — работа по корректировке терапии. Также у пациента есть возможность связи с врачом на постоянной основе.
Сравнение процента переданных замеров показывает, что модель с вовлечением пациента — в два раза эффективнее. Также в этой модели выше процент компенсации, а средний срок её достижения короче, потому что корректировка терапии происходит быстрее, чем если бы пациент делал это в рамках очного приема врача.
Также мы наблюдаем, что CSI (Customer Satisfaction Index) — уровень удовлетворённости программой у пациентов — выше.
Однако, по наблюдениям СберЗдоровья, при очевидно более высоких результатах у этой модели есть ограничение: для эффективного ведения мониторинга врач может вести 80, максимум 100 пациентов. Проблема в том, что в России всего 17 тысяч врачей-кардиологов. «Даже если каждый врач будет работать исключительно в системе мониторинга, то он должен будет вести по 3 тысячи пациентов, что, конечно, абсолютно нереалистично», — считает Андреев.
Поэтому коммерческий сегмент здравоохранения смотрит ровно в ту же сторону, что и государственный: наиболее очевидный и эффективный способ решения кадровой проблемы при масштабировании дистанционного мониторинга — внедрение ИИ-сервисов, которые могут забрать 100% фоновых немедицинских задач и до 40% медицинских задач.
По мнению Александра Андреева, начинать нужно с онбординга и вовлечения пациента, потому что это даёт «огромный эффект в стабилизации состояния пациента». Там же лежит стандартный функционал: напоминание о приёме лекарств, ответы на типичные вопросы, разбор бытовых ситуаций, влияющих на состояние.
«По нашим подсчётам, уже сейчас внедрение таких агентов позволяет сократить до 55% времени врача на обработку одного кейса. И мы понимаем, что модели развиваются, их точность увеличивается, и эта цифра будет расти всё больше и больше», — настроен оптимистично директор по развитию СберЗдоровья.
И есть на рынке молодые компании, которые сразу строят сервисы с учётом того, что врачу некогда, а пациенту неохота. Так, компания «ЭРНА» выводит на рынок — благодаря сотрудничеству с ведущим кардиологическим центром страны, Бакулевским центром, — систему кардио-мониторинга. Она включает в себя и ИИ-решения, и интеграцию с существующими на российском рынке приборами, которые применимы для мониторинга пациентов с ССЗ.
Разработчики платформы «Кардиум» сделали упор на автоматизацию работы с пациентом, создав универсальный и простой опросник, который позволяет максимально экономить время врача на рутинных процессах. В планах компании — выход с продуктом для стационаров (он имеет существенные отличия от амбулаторных процессов) и масштабная интеграция с региональными медицинскими системами.
Безусловно, быстрое технологическое развитие имеет побочные эффекты. Например, генеральный директор компании «ЭРНА» (резидент Фонда «Сколково») Екатерина Кобякова считает, что лицензированные в России медицинские изделия достаточно качественные и обладают высокой точностью измерений. А вот рынок бытовых устройств сильно отстаёт: их мало, и они измеряют с большими погрешностями. Тем не менее это — большая ниша, дающая возможность российским технологическим компаниям заполнить её своими разработками.
Анализ результатов ПМП позволяет сделать два вывода:
- технология дистанционного мониторинга даёт ощутимый эффект;
- не будет универсальных решений — по каждой нозологии и звену системы нужна кастомизация.
Однако есть игроки, которые одновременно идут в несколько направлений. Медицинский директор «РТ Доктис» Максим Кузьмин заявил, что их платформа охватывает не только артериальную гипертензию и сахарный диабет, но и ряд других заболеваний и состояний. В настоящий момент компания участвует в проекте по мониторингу беременных.
Пилотирование проводится в семи регионах, и проект, в отличие от ПМП, реализуется за счёт средств ВТБ.
Как и в проекте ПМП, каждый сервис проходит клиническое исследование и опирается на практику мониторинга, опробованную в частных клиниках. Если предположить такую же эффективность в государственной системе, то, по словам Максима Кузьмина, программа позволит спасать от одной до трёх тысяч детей ежегодно.
Впервые в систему мониторинга интегрирован комплекс из нескольких нозологий: гипертензивные расстройства беременности, гестационный диабет, мониторинг плода у женщин с высоким риском при беременности.
Вторая и третья нозологии, которые реализуются совместно с Сеченовским государственным медицинским университетом, — это дистанционный мониторинг пациентов с хроническими заболеваниями лёгких: ХОБЛ и бронхиальная астма.
По данным Максима Кузьмина, ХОБЛ занимает 3–4-е место среди причин смерти в некоторых странах мира. Это недооценённое заболевание, которое часто маскируется под другие причины.
Второй спикер со стороны «разносторонних» разработчиков, генеральный директор ассоциации НБМЗ и научный руководитель компании «АйПат» (резидент Сколково) Борис Зингерман рассказал о результатах одного из масштабных проектов и изменении модели взаимодействия врача с пациентом на платформе «Medsenger», ориентированной на постоянное наблюдение пациентов.
Поскольку в базовом функционале был реализован безопасный канал связи между врачом и пациентом, разработчики внедрили в него интеллектуальных агентов и специализированные сценарии мониторинга для разных групп пациентов. По мнению Бориса Зингермана, именно запрос на автоматизацию рутинных задач стал точкой роста: на платформе удалось протестировать 134 сценария мониторинга, которые проще в реализации, чем в ПМП, но обладают сопоставимой клинической эффективностью.
Сегодня это различные наборы автоматических функций, согласованных с врачом по графику и содержанию и назначаемых буквально одним кликом. Они позволяют взаимодействовать с пациентом до 10 раз в день, привлекая врача только в моменты, требующие его вмешательства, примерно один раз в 10 дней. Фактически сценарии позволяют автоматизировать рутинные функции врача и сократить нагрузку на медицинский персонал.
По информации Бориса Зингермана, самый экзотический из сценариев — дистанционный мониторинг женщин с алкогольной зависимостью.
Что может включать в себя сценарий мониторинга на платформе?
- Напоминания о приёме лекарств — с подтверждением и контролем приверженности.
- Дневники, опросники. На сегодняшний день в системе реализовано порядка 300 опросников для разных сценариев.
- Напоминания об измерениях и приём данных, которые пациент вносит вручную или с использованием автоматических приборов.
Вся информация, собираемая у пациента, обрабатывается алгоритмом, встроенным в сценарий. По результатам обработки полученных от пациента данных врач в отдельных случаях получает уведомления об ухудшении состояния или недостаточной эффективности лечения, на которые должен среагировать.
Практически полный функционал платформы реализован в проекте Оренбургского перинатального центра «Мы всегда рядом». В проект были включены все женские консультации города, где в ведении беременности участвуют сразу два специалиста — врач-акушер-гинеколог и акушерка или медсестра, которая дистанционно совместно ведут беременную женщину с момента ее постановки на учет и дистанционно отвечает на ее вопросы.
При необходимости возможно подключение ещё трёх специалистов: социолога, психолога и юриста для оперативного дистанционного решения специфических проблем. По состоянию на середину марта 2025 года к проекту подключены все беременные города — их число достигло 6 663.
Текущие результаты проекта: – 69 тысяч вопросов, которые задали беременные и на которые получили ответы в течение суток; – 14 тысяч алармов, которые сгенерировала система по результатам измерений.
Сценарий дистанционного мониторинга включает:
- чат, видео- и фотообращения;
- информационную поддержку — по образу жизни и срокам беременности;
- сигнальную информацию и экстренные уведомления по состоянию пациентки.
Дополнительно реализованы специальные сценарии, расширяющие основной:
- для нормальной беременности,
- для пациенток с гипертонией,
- с сахарным диабетом,
- при ОРВИ во время беременности — в этом случае женщина заполняет специализированные опросники и находится под постоянным наблюдением не только терапевта, но и врача, ведущего беременность.
К платформе подключены и технические устройства, в том числе КТГ-монитор. Он был протестирован — всё работает хорошо. Эти устройства достаточно дорогие, их предполагается выдавать в аренду через центры. Методика их распространения пока находится в стадии проработки.
Изначально в проекте участвовали 65 врачей. Некоторые из них одновременно курировали до 80 пациенток — и успешно справлялись с этой нагрузкой. Это служит убедительным доказательством работоспособности системы.
Однако главный вопрос, который требовал анализа, — это то, насколько активно женщины вовлекаются в сценарии, формируя дополнительную нагрузку на врачей. По мнению Бориса Зингермана, запущенные сценарии позволяют добиться улучшения клинических результатов без увеличения количества медицинских работников и нагрузки на них.
До 100% граждан России будут охвачены дистанционными методами диагностики и лечения.
У Минздрава довольно конкретные планы по расширению дистанционных инструментов взаимодействия как с болеющими гражданами, так и со здоровыми. Подводя итоги работы сессии, заместитель директора Департамента цифрового развития и информационных технологий Минздрава России Олия Артёмова отметила: «наиболее перспективными направлениями являются гибридные клиники с референс-центрами, дистанционное наблюдение за пациентами, развитие новых форматов телемедицины».
Дополнительные усилия для достижения целей, заложенных в нацпроекте, безусловно, ещё потребуются по следующим направлениям:
- развитие собственной микроэлектроники для создания медицинских приборов и немедицинских гаджетов;
- совершенствование нормативной базы;
- развитие методологии дистанционного наблюдения и телемедицины по ряду нозологий;
- развитие возможностей цифровых ФАПов — особенно для труднодоступных территорий РФ;
- разработка комплексных программно-аппаратных решений для наблюдения, диагностики и сопровождения пациентов.
По мнению Олии Артёмовой, уже в довольно близкой перспективе государство будет уделять приоритетное внимание следующим направлениям:
- создание сервисов для профилактики, контроля питания, веса, сопутствующих заболеваний и формирования полезных пищевых привычек;
- стимулирование здорового образа жизни.
Получается, что для коммерческой и государственной медицины траектория движения в целом похожа: выявить всех с отклонениями от нормы, в том числе на самых ранних этапах (внутриутробное ведение), пациентов с хроническими заболеваниями охватить дистанционным мониторингом и телемедициной, а людей без них — пытаться через профилактику и мотивационные механики максимально долго сохранять в здоровом состоянии. Вопрос, конечно, как обычно — в деталях. Будем наблюдать.
