Лечение синовита коленного сустава

Патогенез заболевания

Синовит характеризуется воспалением синовиальной оболочки сустава, в полости которой накапливается жидкость. Чаще всего синовит коленного сустава является результатом травмы, возникшей вследствие удара или падения. Вторая по распространенности причина – осложнение хронического течения артроза. Травматический синовит чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста, которые ведут активный образ жизни или занимаются профессионально спортом.

Вторичный синовит, появляющийся на фоне артроза, чаще связан с дегенеративными процессами, протекающими длительно. Обычно такое осложнение встречается у лиц пожилого возраста. Такой синовит обычно протекает хронически, но нередко сопровождается периодами обострения и сильного ухудшения.

Тяжело протекает синовит инфекционного характера. Обычно встречается у лиц с ослабленным иммунитетом, которые недавно перенесли тяжелое бактериальное заболевание ЛОР-органов – тонзиллит, фарингит. В таком случае инфекция может попасть с током крови в сустав, что и вызовет заболевание. Не следует путать инфекционный синовит с ревматизмом, аутоиммунной болезнью, при которой после ОРВИ идет осложнение на сердце и суставы.

Реже инфекционные осложнения в виде синовита возникают после открытых травм и тяжелых ранений. Больше подвержены инфекционному осложнению лица, страдающие от туберкулеза, хронического алкоголизма, наркомании, ЗППП, сахарного диабета. У этих пациентов сильно снижен иммунитет, поэтому у них и может возникнуть инфекционный синовит.

Согласно классификации, болезнь бывает острой и хронической. При длительном течении периоды хроники и обострения могут чередоваться. Обострение чаще возникает в холодную погоду или после перенесенных избыточных физических нагрузок на сустав.

Причины возникновения синовита

Клетки внутренней оболочки сустава в норме продуцируют незначительное количество жидкости, которая служит смазывающим элементом для хряща. Жидкость позволяет создать оптимальное скольжение, чтобы во время движения суставы не травмировались при незначительном трении. Если же возникает синовит, то количество суставной жидкости значительно возрастает, а ее качественный сустав меняется в худшую сторону. В результате в полости сустава образуется выпот.

Вызывают воспаление синовиальной оболочки различные травмы, инфекции, повреждения, аутоиммунные заболевания, эндокринные расстройства и сильное снижение иммунитета. Инфекции часто попадают в суставную полость из открытых ран или с током лимфы и крови при фурункулезе, абсцессах и флегмонах.

Какие бактериальные возбудители становятся причиной активного воспалительного процесса в суставе:

1. Стафилококки.
2. Стрептококки.
3. Пневмококки.
4. Палочка Коха.
5. Бледная трепонема.
6. Гонококки.

Если инфекционный синовит вызван вирусной болезнью, то возбудитель не обнаруживается. При грибковом воспалении обнаруживают микобактерии, микозы.

Симптомы синовита

В зависимости от типа болезни, признаки патологии могут существенно различаться. Пример – при возникновении острого неинфекционного синовита проявления яркие и возникают в течение нескольких часов после получения травмы. Сустав резко увеличивается в размере, кожа приобретает красноватый оттенок и становится более теплой на ощупь, нежели другие участки тела. Появляется характерное чувство распирания и усиление дискомфорта при попытках стать на ногу или пройтись. Отек тканей также наблюдается, но умеренный. В тяжелых случаях пациент страдает от общего ухудшения самочувствия – повышается температура тела, возникает сильная слабость. При надавливании на надколенник возникает флюктуация, а сустав «вдавливается» в толщу кожи из-за отечности.

Сила симптоматического проявления прямо пропорциональна количеству накопившейся жидкости в суставе. Если наблюдается большое скопление выпота, то боль резкая, постоянная, а объем движений в суставах резко ограничен. В тяжелых случаях колено полностью визуально разглаживается, а кожа становится блестящей, так как сильно натягивается. Если синовит возник после удара, то выпот геморрагический и имеет красный оттенок. Если острый асептический синовит не связан с травмой, то жидкость серозная – прозрачная и с легким желтоватым оттенком. Со временем цвет выпота меняется – он становится более желтым и менее прозрачным.

Если в течение 3 месяцев и более острый асептический синовит не был вылечен, то он переходит в хроническую форму, симптомы которой купировать значительно труднее. Хронический синовит неинфекционного происхождения протекает с различной интенсивностью. У пациента наблюдается волнообразное течение – периоды обострения чередуются с утиханием патологической симптоматики. Основное отличие по симптомам от первичного острого синовита – при обострении хронического течения патологии признаки болезни не настолько мучительные, поэтому периоды ухудшения пациент переносит лучше. В период ремиссии слабая симптоматика сохраняется и обычно проявляется тугоподвижностью в колене, общим ухудшением самочувствия, слабостью.

При остром инфекционном синовите признаки очень яркие и мучительные. Сустав нижней конечности сильно увеличивается в объеме, наблюдаются резкие и нестерпимые болезненные ощущения, общая температура тела повышается до 39-40 градусов, а при пальпации колено горячее на ощупь, имеет красный цвет. В тяжелых случаях наблюдается бред, галлюцинации, потеря сознания из-за болевого шока. Без своевременного лечения возникает острый инфекционный артрит. Если вовремя не оказать больному помощь, то в течение нескольких дней сустав может быть разрушен бактериями.

Диагностика синовита колена

Пациент с синовитом может наблюдаться у нескольких специалистов, в зависимости от причины болезни. Патологиями суставов занимаются травматологи, инфекционисты, хирурги и ревматологи. В зависимости от признаков и причины, назначается перечень обследований. В основном требуется инструментальное исследование левого и правого колена. Обычно назначают ряд таких диагностических действий:

1. Рентгенография коленного сустава. Если видны минимальные структурные изменения, требуется провести уточняющую диагностику другими исследовательскими методами.
2. Артроскопия колена.
3. КТ или МРТ коленного сустава, в зависимости от показаний.
4. УЗИ колена и кости. Если просматривается увеличение количества содержащейся суставной жидкости в области пораженного сустава, то диагноз подтверждается.
5. Пункция с исследованием бактериальной флоры, если это гнойный синовит.
6. Если синовит инфекционный – проведение бактериологического посева выпота с чувствительностью к антибиотикам.
7. Пункция синовиальной жидкости. Ее требуется провести в том случае, если есть признаки инфекции и наблюдается скопление большого количества жидкости в соединительной ткани.

Также требуется выполнение общего анализа крови и мочи, с целью первичной оценки состояния здоровья пациента. Если есть необходимость, то больного могут направить к инфекционисту, аллергологу, гематологу или эндокринологу.

Отдельный пункт – выявление аутоиммунной причины возникшего синовита. Если у пациента нет бактериальных сопутствующих заболеваний, он не страдает от  алкоголизма, сахарного диабета или туберкулеза, а травму перед появлением признаков синовита он не получал, то есть смысл отправить такого пациента к ревматологу. В особенности тревожным признаком является и то, если помимо синовита возникают признаки воспаления в других суставах.

Чтобы точно выявить причину аутоиммунного сбоя, больному могут назначить ряд таких лабораторных анализов:

1. МРТ крестцово-поясничного отдела, если помимо синовита имеются жалобы на боль в спине.
2. Общий анализ крови с выявлением уровня СОЭ и С-реактивного белка. Последние два показателя – неспецифические маркеры воспаления в теле. Если их уровни значительно повышены, то воспалительный процесс активный. В ОАК часто наблюдается повышение лейкоцитов, снижение гемоглобина, что является следствием хронического и обширного воспаления в теле.
3. Ревматоидный фактор и показатели цитруллинового виментина, пептида. Эти показатели – маркеры дебюта ревматоидного артрита. Если имеется повышение уровня данных показателей, значит, пациент, вероятно, страдает от ревматоидного артрита. В зависимости от того, какие показатели повышены, ставят диагноз ревматоидный серопозитивный или серонегативный артрит.
4. Антиген HLA-B27 – диагностический критерий таких заболеваний, как псориатический, реактивный артрит и анкилозирующий спондилоартрит. Носительство данного антигена сильно повышает риск появления таких заболеваний у человека.
5. Биохимический анализ крови. Важно проверить показатели метаболических процессов и функции внутренних органов. Повышение уровня мочевой кислоты может насторожить врача.
6. АСЛ-О. Если у пациента повышен показатель антистрептолизина-О, то это может указывать на развитие ревматизма.

Также могут проверить уровни циркулирующих иммунных комплексов. На основе полученных данных, сопоставленных с рентгенографической картиной, должны установить точный диагноз. В зависимости от причины синовита, назначают подходящее лечение. Лечится заболевание по стандартному протоколу в стационаре, но медикаменты подбирают индивидуально после консультации с врачом.

Лечение синовита

В большинстве случаев требуется консервативное лечение. Выбираемые меры восстановления конечности зависят от тяжести случая. Пример – если имеется легкое воспаление, а пациент недавно перенес ушиб, то врач рекомендует соблюдать первое время постельный режим, чтобы дать конечности максимальный покой. В случае сильной боли дополнительно коротким курсом назначают НПВП. Если болезнь связана с аутоиммунным нарушением в организме, то требуется использование иммуносупрессантов для подавления воспаления. При развитии гнойного синовита требуется использование антибиотиков и малоинвазивных хирургических техник для извлечения накоплений из полости сустава.

Как лечить синовит коленного сустава в условиях стационара

Если воспаление асептическое, то его лечат по стандартному алгоритму в травматологическом отделении. Сначала с помощью пункции эвакуируют содержимое из колена, вытягивают выпот. Затем накладывают гипсовую лонгету, наколенник или тугую повязку не более чем на 5-7 дней. В данном случае длительная иммобилизация сустава противопоказана. В противном случае может развиться тугоподвижность в суставе, что вызовет некоторые проблемы на этапе восстановления.

Если же в суставе содержится гнойное содержимое, то методом пункции его откачивают и отправляют на анализ по выявлению возбудителя. Также важно провести антибиотикограмму, чтобы определить резистентность возбудителя к антибиотикам. До получения результатов назначают антибиотики широкого спектра действия – пенициллины, фторхинолоны, аминогликозиды. Далее требуется с помощью хирургической манипуляции извлечь остатки гноя. Затем внутрь раны устанавливают дренаж и заливают антисептические растворы. Восстановление в случае гнойного артрита проходит тяжело, требуется длительное проведение мер по улучшению состояния организма.

Когда острый период позади, то пациентам назначают проведение лечебной физкультуры, электрофорез и прочие разновидности физиотерапевтических профилактических мероприятий. Активные немедикаментозные методы лечения позволяют быстрее восстановить подвижность и снизить риск образования артроза. Возможно использование местно медикаментов, позволяющих ускорить восстановление за счет местнораздражающих свойств. Применяют компрессы с димексидом и разогревающие мази, которые улучшают микроциркуляцию в тканях и усиливают кровообращение.

Если у пациента наблюдается рецидив асептического синовита, а болезнь перешла в хроническую форму, то уместно назначать внутрисуставные инъекции кортикостероидов пролонгированного действия, которые уберут сильное воспаление и снизят количество экссудата в суставах. Применять гормональные препараты необходимо с осторожностью, так как они могут вызывать ряд нежелательных побочных реакций, включая повышение артериального давления и раздражение слизистой оболочки желудка. Лицам с остеопорозом, гормональными нарушениями, заболеваниями сердца, диабетом и язвой желудка эти средства противопоказаны.

Методы лечения синовита коленного сустава, вызванного аутоиммунной болезнью

При лечении синовита коленного сустава аутоиммунного происхождения используют иммуносупрессанты. Это препараты, которые подавляют острую иммунную реакцию, поражающую суставы. Воспаление не связано с болезнью суставов в данном случае, так как оно является результатом иммунной атаки. По неизвестным причинам запускается каскад реакций, вызывающий цитокиновый всплекс, атакующий здоровые суставы, а синовит является одним из проявлений патологии.

Независимо от диагноза (ревматоидный, псориатический или реактивный артрит, периферический спондилоартрит) требуется назначение базисной противоревматической терапии. Это препараты, которые модифицируют течение болезни, за счет чего пациенту становится легче – уровень воспаления снижается, а к суставам возвращается подвижность. Сначала назначают базисные средства первой линии выбора, а затем переходят на терапию другими медикаментами.

Какие лекарства обычно используют:

1. Метотрексат – препарат первой линии выбора. Это цитостатик, антиметаболит фолиевой кислоты. Лекарство эффективно подавляет выделение провоспалительных цитокинов, проявляет иммуномодулирующее действие и замедляет рентгенологическое прогрессирование болезни. С помощью Метотрексата в низких дозах часто удается достичь ремиссии без серьезных побочных эффектов, поэтому лекарство и является средством первой линии выбора. Диапазон доз варьируется от 5 до 25 мг в неделю, в зависимости от показаний для приема и реакции на лечение. Параллельно назначают пить фолиевую кислоту в дозе 5 – 10 мг в сутки с целью снижения риска нарастания побочных эффектов. Обязательно следует контролировать показатели печени, почек, общий анализ крови.
2. Сульфасалазин. Этот препарат наиболее эффективен при спондилоартритах периферического типа и легком течении ревматоидного артрита. Медикамент подавляет пролиферацию клеток и имеет легкое иммуносупрессивное действие, что позволяет его использовать при некоторых ревматических заболеваниях. Диапазон рабочих дозировок – 1.5 – 3 г в день. Во время лечения важно контролировать показатели работы почек, печени. Можно также отслеживать уровни фолатов по анализу крови, так как Сульфасалазин подавляет их усвоение из пищи.
3. Лефлуномид. Препарат, специально разработанный для лечения воспаления, возникшего на фоне псориатического и ревматоидного артрита. Медикамент хорошо подавляет пролиферативные процессы в суставах, но обладает выраженной гепатотоксичностью, поэтому лицам с заболеваниями печени он категорически противопоказан. Рабочие дозы – 10 – 20 мг в сутки.
4. Плаквенил. Это противомалярийный препарат с антипролиферативным действием, который хорошо помогает в лечении легкой формы ревматоидного артрита. Средство обычно хорошо переносится, мягко действует. При длительном использовании не исключено снижение зрения. Рабочие дозировки находятся в пределах 200 – 400 мг в сутки. Важно отслеживать показатели печени во время терапии.

Реже используют соли золота, Иммуран, Делагил. Эти препараты имеют больший перечень побочных эффектов и хуже переносятся.

Если эффекта от базисных препаратов недостаточно, то дополнительно назначают НПВС или ГКС, в зависимости от диагноза. На начальных стадиях ревматоидного артрита кортикостероиды останавливают патологическое течение болезни и снижают скорость пролиферации макрофагов. Их назначают в небольших дозах по возможности коротким сроком использования. Медикаменты в инъекциях с пролонгированным действием не подходят. Средства выбора – Метилпреднизолон или Преднизолон. Эти лекарства имеют мягкое действие и реже вызывают серьезные побочные эффекты.

Отдельно нужно упомянуть нестероидные противовоспалительные средства. Эти препараты убирают боль и воспаление быстро и с меньшим риском побочных эффектов для организма, поэтому их можно использовать тоже долго, учитывая меры предосторожности в терапии. Критерием выбора при длительном назначении является эффективность и безопасность, поэтому рекомендуется выбирать лекарства селективного типа действия по отношению к циклооксигеназе 2 типа.

Неизбирательные средства, которые блокируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в равной мере, обладают большей терапевтической силой, но небезопасны для длительного лечения. Поэтому их используют не более 1-2 недель в остром периоде, а затем переходят на другие НПВС. Примеры селективных НПВП – Нимесулид, Мелоксикам. Высокоселективные НПВС наиболее безопасны для желудка, но могут вызывать побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Примеры – Целекоксиб, Аркоксиа. Порекомендовать конкретный препарат в максимально разрешенной дозировке должен лечащий врач.

Если прием нескольких базисных средств в комбинации с симптоматической терапией не приносит должного результата и у пациента все еще наблюдается высокая степень воспалительной активности, то ему добавляют к основной терапии генно-инженерные биологические препараты. Выбор препарата осуществляется в зависимости от того, чем болеет пациент, и какие симптомы патологии его сопровождают.

Пример выбора лекарств:

1. Моноклональные антитела, ингибиторы ФНО-а. К ним относят Инфликсимаб, Адалимумаб, Цертолизумаб пэгол, Голимумаб. Рекомендуется назначать в качестве первой линии выбора при любых ревматических заболеваниях с признаками внесуставных проявлений (увеит, амилоидоз, иридоциклит) лицам с низким риском туберкулезной инфекции и онкологии.
2. Этанерцепт. Растворимый рецептор к фактору некроза опухоли альфа. Отличается от моноклональных антител тем, что имеет меньшую по размерам молекулу в структуре, что делает переносимость препарата лучше и реже вызывает реакции непереносимости, отторжения. С медицинской точки зрения, Этанерцепт лучше назначать лицам, имеющим повышенный риск появления серьезных инфекций. Если у больного имеются также внесуставные проявления аутоиммунной болезни, то этот препарат не рекомендован к употреблению в качестве средства первого выбора.
3. Ингибиторы интерлейкинов. Эти цитокины имеют множество разделений и участвуют во многих воспалительных аутоиммунных реакциях. К примеру, лицам с ревматоидным артритом хорошо помогают подавители ИЛ6 и ИЛ23, когда пациентам с псориатическим и аксиальным артритом показаны ингибиторы ИЛ17а. Обычно назначают такие средства, как Козэнтикс, Эфлейра, Актемра, Мабтера.

Иногда, при наличии резистентности к вышеуказанным моноклональным антителам, могут назначать другие виды ГИБП. Пример – ингибиторы Янус-киназ (Яквинус). Выбор подобного препарата зависит от назначения врача. Пациент может приступить к биоинженерному лечению в том случае, если у него хорошие биохимические анализы крови и мочи, нет иммунодефицита, склонности к туберкулезу, отсутствует гепатит В и С, онкология.

Перечень симптоматических средств для проведения блокады

Тяжелый и умеренный синовит коленного сустава часто требует назначения внутрисуставных инъекций кортикостероидов и дополнительного приема обезболивающих средств. Нужно знать, какие медикаменты по названиям показаны в данном случае, если воспаление существенное и чувствуется сильный дискомфорт. Инъекции кортикостероидов показаны при сильном накоплении жидкости в суставе. Требуется использовать ГКС пролонгированного действия, так как они обеспечивают продолжительный лечебный эффект.

Какие препараты наиболее предпочтительны:

1. Дипроспан. После внутрисуставного введения длительность эффекта составляет несколько месяцев. За этот период колено успевает полностью зажить, что позволяет вводить инъекцию однократно.
2. Депо-Медрол. Эффективность после введения – до 2-3 недель. Если воспаление не сильное, то одной инъекции также может хватить для полного устранения воспалительного процесса.

Обязательно внутрисуставные блокады назначают вместе с анестетиками. Введение иглы в сустав сопровождается дискомфортом и чтобы пациент его не испытывал, ему в одном шприце вместе с ГКС назначают Новокаин или Лидокаин. Лицам с аллергиями или тяжелыми сердечными проблемами анестетики могут быть противопоказаны.