Спондилоартрит симптомы и лечение

Основные сведения и патогенез

В зависимости от общей популяции в странах, распространенность заболевания на 100 000 жителей колеблется в пределах от 0.15% до 1.4%. Самый низкий показатель больных во Франции, а самый высокий – среди северных стран Европы. Лидер по заболеваемости – Норвегия. Патология характерна больше для мужского населения, так как болезнь Бехтерева у женщин встречается в 5 раз реже. У мужчин заболевание также развивается по более неблагоприятному сценарию.

Причины возникновения патологического процесса до конца не выяснены. Имеется связь с наличием антигена HLA-B27 в организме, что при наступлении аутоиммунного сбоя приводит к аутоагрессии Т-клеток. Патология имеет прямую связь с наследственностью. В группу серонегативных спондилоартритов, помимо болезни Бехтрева, входит псориатический и реактивный артрит.

Основное отличие серонегативного спондилоартрита от ревматоидного заключается в течении воспалительного процесса. Если при ревматоидном артрите воспаление приводит к тотальной деструкции сустава за счет разрастания вредоносных клеточных соединений, то при болезни Бехтерева аутоиммунный процесс имеет восстановительный характер.

Длительное течение воспаления в суставах и позвонках приводит к защитной реакции организма – вокруг кости нарастает анкилоз, специфический кокон из костной массы. Когда сустав полностью становится неподвижным из-за анкилоза, то воспалительный процесс в данной зоне проходит полностью. Если вовремя принять эффективные меры лечения и остановить аутоиммунный процесс, то анкилоз не возникнет и заболевший сможет жить практически полноценной жизнью, как и до дебюта болезни.

Далеко не у всех больных спондилоартрит развивается по аксиальному типу. У 30% людей болезнь Бехтерева дебютирует в периферической форме, затрагивая крупные суставы, начиная с нижних конечностей. Лица, у которых болезнь развивается доброкачественно и не протекает с частыми и сильными обострениями, могут долгие годы сохранять нормальное качество жизни. В среднем, полный анкилоз позвоночника наступает за 20-30 лет течения болезни, если человек не лечится.

Классификация болезни Бехтерева

В зависимости от того, в какой последовательности и расположении происходит суставное поражение, выделяют такие формы заболевания:

1. Центральная или аксиальная форма. Воспаление поражает только позвоночный столб. Анкилоз возникает по двум типам – кифозный (с возникновением гиперлордоза шеи и груди) и ригидный (когда спина полностью выпрямляется и становится плоской, без физиологических изгибов). Встречается центральна форма болезни чаще всего, примерно в 70% случаев. В такой ситуации люди редко стают инвалидами, так как они могут нормально ходить и работать.
2. Периферическая форма. Встречается примерно в 25% случаев. Признаки со стороны позвоночника обычно слабо выражены, но воспаление переходит на колени, локти, кисти, челюсть, плечи. Без лечения такой человек становится быстро инвалидом, так как его движения при сильной боли сильно затруднены.
3. Ризомиелическая форма характеризуется поражением позвоночника и прикорневых крупных периферических суставов – плечевых и тазобедренных. Встречается обычно в 4% случаев.
4. Скандинавский тип – самый редкий. Как можно судить из названия, встречается чаще у лиц, проживающих на территории скандинавских стран. На начальных этапах диагностики, болезнь можно перепутать с дебютом ревматоидного артрита, так как происходит поражение мелких суставов кистей и стоп.

Некоторые специалисты выделяют висцеральную форму патологии, характеризующуюся поражением внутренних органов, сердца, легких. Это совокупность внесуставных проявлений болезни, которые редко дебютируют в начале развития патологии.

Вопреки статистическим данным, в большинстве случаев встречаются смешанные формы спондилоартрита, поэтому данная классификация все чаще подвергается критике. Чтобы точно определить болезнь Бехтерева, требуется строгая диагностика, а не сравнение проявлений.

Причины возникновения анкилозирующего спондилоартрита

Точных причин, вызывающих дебют патологии, никто не может назвать. Существуют лишь определенные факторы, при наличии которых заболевание может внезапно возникнуть. Патология ассоциирована со сбоем в работе иммунной системы.

Факторы дебюта болезни суставов включают такие причины, возможно провоцирующие аутоиммунный сбой:

1. Переохлаждение.
2. Перенесение простудного или вирусного заболевания.
3. Кишечная или урогенитальная инфекция.
4. Травма позвоночника.
5. Интенсивные занятия спортом.
6. Хронический нервный стресс.

Эти причины типичны и для других ревматических заболеваний. Важно также отметить, что существуют лица, у которых болезнь Бехтерева обнаружена при отсутствии антигена HLA-B27, поэтому дебют патологии носит идиопатический характер в конкретном случае.

Симптомы анкилозирующего спондилоартрита

У большинства людей на начальных этапах патология развивается незаметно или без явных ухудшений, поэтому долгие годы болезнь игнорируют. Многие пациенты узнают о диагнозе только с того момента, когда у них внезапно развивается обострение. До этого же случая в редких ситуациях наблюдается хроническая усталость и ноющая боль в спине слабого или умеренного течения. Больные могут долгие годы безрезультатно лечиться у невролога, терапевта, принимая медикаменты от остеохондроза, что не приносит облегчения. Ситуацию может осложнить и то, что у небольшого числа больных не повышаются острофазные маркеры воспаления (СОЭ и СРБ).

В редких случаях первые признаки заболевания связаны с развитием поражения глаз – иридоциклита, увеита, что проявляется болью, покраснением, зудом или помутнением зрения. У большинства заболевших лиц первым характерным симптомом является скованность в поясничном отделе позвоночника. Симптоматика обостряется в ночное время, в условиях малоподвижности и усиливается в утреннее время. Пациент отмечает снижение гибкости, ограничение подвижности, ноющие и тянущие боли в шее, области грудной клетки. Иногда дискомфорт в спине не столь явный и чаще отдает в ягодицы или паховую область. Больной может ошибочно принять эти ощущения за травму или грыжу.

Постепенно боль распространяется вверх по позвоночнику, затрагивая грудной и шейный отделы. Длится такое состояние долгие годы. У кого анкилозирующий спондилоартрит суставов дебютирует в периферической форме, тот обнаруживают болезнь раньше. На поздних стадиях позвонки срастаются в анкилоз, которые хорошо заметны на рентгеновском снимке. Также человек их ощущает ввиду того, что наблюдается неподвижность определенного участка позвоночника. Периоды обострения обозначают усиление воспаления, а ремиссии – затихание. Примечательно то, что при анкилозе позвонков в пораженной зоне воспалительного процесса уже не будет наблюдаться.

Помимо суставных проявлений в виде скованности и артралгии важно отметить признаки внесуставного поражения. Длительного течение воспаления может привести не только к офтальмологическим нарушениям, но и к амилоидозу почек (избыточному выделению белка вместе с мочой), поражениям легких, кишечника и сердца. Таким лицам требуется мощная противовоспалительная терапия, которая поможет остановить распространение патологических процессов в организме.

Прогноз спондилоартроза позвоночника и суставов

Существует ряд симптоматических и диагностических признаков, по которым можно оценить прогноз развития патологии. Пример - если анкилозирующий спондилит развился в возрасте до 16 лет, то это уже является плохим прогностическим признаком, ведь сращение позвоночника может начаться еще в молодости. Есть еще другие симптомы, по которым можно оценить состояние пациента:

1. Высокие показатели СОЭ и С-РБ (острофазные маркеры воспаления).
2. Если у пациентов с АС в воспалительный процесс на дорентгенологической стадии заболевания присоединяются суставы таза.
3. Часто поражаются внесуставные ткани в области глаз и внутренних органов.
4. Положительное носительство HLA-B27.
5. Мужской пол.
6. Сразу в патологический процесс вовлечено несколько суставов. В короткий промежуток времени присоединяются новые воспаленные суставы.

Если у пациента нет ответа на классическое медикаментозное лечение, а болевой синдром постепенно нарастает, то следующее правило терапии заключается в назначении биоинженерных средств. Основная цель лечения – подавление воспаления, участвующего в развитии анкилоза. Самый неблагоприятный вариант развития заболевания – нет ответа на ГИБП разных групп. В таком случае больной быстро становится инвалидом. На длину жизни анкилозирующий спондилоартрит обычно не влияет.

Диагностика болезни Бехтерева

Есть два варианта развития поражения суставов, от которых зависит диагностическая тактика. Первый вариант – протекание болезни в спокойном режиме, без поражения периферических суставов. В данном случае такие больные являются привычными пациентами для неврологов и терапевтов. Признаки болезни Бехтерева легко перепутать с проявлением остеохондроза, поэтому пациентам назначают уколы витаминов, НПВС. Если от обезболивающих средств идет существенное облегчение, но при отмене лекарств симптомы сразу же возвращаются и протекают длительно, то опытный врач может заподозрить другую проблему и перенаправить пациента на прием к ревматологу.

Когда больной попадает к ревматологу, тот назначает сделать МРТ илеосакральных сочленений (область крестцово-подвздошных суставов). Если на снимке видны признаки анкилоза или двухстороннего воспаления, то пациента дополнительно обследуют и ставят диагноз окончательно. Второй случай – внезапное острое состояние, возникшее после простуды, отравления, характеризующееся сильной артралгией. Такие больные сразу попадают в ревматологическое отделение, где и проводят диагностику.

Помимо МРТ илеосакральных сочленений, могут понадобиться такие виды инструментальных исследований:

1. Рентгенография пораженных участков суставов. На снимке будет обнаружен субхондральный склероз, признаки эрозивного поражения костей и воспалительный остеопороз. Межсуставная щель также будет сужена. Данная клиническая картина соответствует хроническому воспалению с признаками дегенерации.
2. Реже – ультразвуковое исследование. Может понадобиться для диагностики пяточной шпоры, если пациенту больно ступать на ногу. Этот критерий часто соответствует дебюту периферической формы болезни Бехтерева.
3. Колоноскопия. Требуется для исключения кишечных воспалений и таких диагнозов как НЯК и болезнь Крона. Если нет скрытых воспалений в кишках, то эти патологии исключают. От колоноскопии не нужно отказываться, так как подобные заболевания также иногда протекают бессимптомно.

Помимо инструментальных исследований важно провести клинические анализы крови, которые помогут оценить объективно состояние пациента и подтвердить некоторые диагностические критерии болезни.

Какие исследования крови нужно провести:

1. Антиген HLA-B27. Это весомый диагностический маркер серонегативных спондилоартритов. Его наличие в крови характерно для лиц с анкилозирующим, псориатическим и реактивным артритом.
2. Общий анализ крови с исследованием СОЭ и С-реактивного белка (неспецифические маркеры воспаления). У пациента с активной формой воспаления воспалительные показатели сильно завышены, снижен гемоглобин, повышены лейкоциты.
3. Реже наблюдается форма болезни без повышения СОЭ и С-реактивного белка на фоне активного сакроилеита. Обычно у таких пациентов отсутствует антиген. Важно проверить уровень фактора некроза опухоли. Это значение будет определять в конкретной ситуации, поможет ли больного биоинженерная терапия. Если анализы негативные, то серонегативный спондилоартрит может иметь неуточненное происхождение.
4. Антитела на урогенительные, вирусные и кишечные инфекции. Если показатели отрицательные, то реактивный артрит исключают. Также больного параллельно осматривают на наличие Синдрома Рейтера – высыпания на языке, покраснение глаз и пальцев. Если и этих признаков нет, то подтверждается анкилозирующий спондилоартрит.
5. Ревматоидный фактор и серонегативные антитела (цитруллиновый виментин и пептид) при болезни Бехтерева отрицательные.

Важно отличить псориатический артрит без высыпаний от болезни Бехтерева. Дифференциальный диагноз устанавливают по осмотру. У пациента с ПсА обострение начинается с дактилита (отек и покраснение пальцев рук), исчерченности ногтевых пластин. Обычно в данном случае страдают мелкие периферические суставы, что может исключить болезнь Бехтерева. Если у больного в семье есть больные псориазом, это также влияет на результат диагностики.

Лечение болезни Бехтерева

После того, как диагноз поставлен, то терапию начинают с применения иммуносупрессантов, в случае стойкого периферического артрита. Отличие анкилозирующего спондилоартрита от других аутоиммунных артралгий – для этого диагноза не существует базовых болезнь-модифицирующих средств, широко применяющихся при ревматоидном артрите.

Если у пациента поражен не только позвоночник, то в качестве первой линии выбора является Сульфасалазин. Эффективность наблюдается примерно в 30% случаев. Нужно начинать плавное наращивание дозы еженедельно, доведя ежедневную дозировку до 2-3 грамм в сутки. Если в течение 3-4 месяцев приема больному не стало лучше субъективно и маркеры воспаления не снижаются, то терапия является неэффективной. Можно заменить Сульфасалазин на Метотрексат (эффективность не превышает 15% случаев по индексу ASAS или BASDAI) либо подготовить пациента к генно-инженерной терапии.

В случае невозможности проведения биологического лечения, больному можно использовать в качестве болезнь-модифицирующего средства НПВС, а в период обострений – ГКС для внутрисуставного введения. В отличие от больных РА, пациенты, страдающие от болезни Бехтерева, лучше реагируют на нестероидные противовоспалительные препараты. Также имеются неподтвержденные данные, что этот класс препаратов замедляет прогрессирование рентгенологических изменений в суставах.

Немаловажную роль в терапии заболевания играет назначение ЛФК и оптимизация двигательной активности. Если лечить АС с помощью упражнений, то это даст 50% шанс того, что позвоночник не будет терять эластичность даже при условии активного нарастания костной ткани. Упражнения повышают подвижность, развивают гибкость, что снижает существенно риск инвалидности. Медицинские работки в сфере реабилитации должны показать комплекс, который поможет укрепить мышцы спины. Выполнять гимнастику нужно ежедневно, без пропусков. Лучше всего в утреннее время в течение получаса после пробуждения.

Биологическая терапия

Если одному больному не помогает комбинация из Сульфасалазина и НПВС в максимальных суточных дозах в течение нескольких месяцев, а воспаление в суставах продолжает прогрессировать, требуется назначение ГИБП. Этот метод лечения на сегодняшний день является самым эффективным и позволяет быстро достичь ремиссии. Перед назначением ГИБП нужно пройти тщательное обследование организма на предмет возможных заболеваний и скрытых инфекций.

Для этого собирают пакет анализов, включающий:

1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. Антитела к вирусам гепатита В и С.
5. Рентгенография грудной клетки.
6. Квантифероновый тест.

Если все показатели в норме и пациент не имеет на данный момент ОРВИ, ему назначают биологическую терапию. Важно с определенной периодичностью получать инъекции без пропусков. Единственное исключение – появление простуды или любого вирусного заболевания. В таком случае инъекции пропускают. Возможно дополнительное введение Метотрексата в поддерживающей дозе с целью снижения иммуногенности ГИБП (иммунитет человека имеет свойство бороться с крупными молекулами моноклональных антител, поэтому обычно в течение нескольких лет возникает вторичная неэффективность терапии, что требует смены препарата, а Метотрексат этот момент оттягивает).

Доказано, что заболевшим СА могут помочь только ингибиторы ФНО-а и несколько препаратов из группы ингибиторов ИЛ-17а – Козэнтикс, Эфлейра. Препараты первой линии выбора – ингибиторы ФНО-а, обладающие большей эффективностью. При наличии первичной неэффективности следует произвести замену на Козэнтикс или Эфлейру.

Какие ингибиторы ФНО-а обычно назначают:

1. Инфликсимаб. Наиболее старый и изученный гибридный ГИБП. Помогает при наличии АС в дозе 5 мг на кг веса. Вводят лекарство в стационаре в виде внутривенной инфузии.
2. Адалимумаб. Подходит для домашнего использования, выпускается в уколах для подкожных инъекций. Нужно вводить 2 раза в месяц.
3. Голимумаб. Более новый аналог, имеет меньшую степень иммуногенности, чем предыдущие средства. Вводится раз в месяц.
4. Этанерцепт. Это растворимый рецептор к моноклональным антителам. Хорошо переносится, реже вызывает побочные эффекты, но малоэффективен при внесуставных проявлениях АС. Колоть нужно подкожно 1-2 раза в неделю, в зависимости от дозы.
5. Цэртолизумаб пэгол. Первый месяц лечения вводится в индукционной дозе раз в неделю, а затем его колют по 400 мг раз в 30 дней.

Другие виды ГИБП не доказали свою эффективность в лечении анкилозирующего спондилоартрита.